Из интервью, представленного в рамках Международного онлайн саммита 2017 г. Better Birth 360

Майкл Кляйн — семейный врач, педиатр, неонатолог, исследователь вопросов материнства и ухода, работает в Женской и детской больнице Британской Колумбии в Канаде, а также в Центре возрастной неврологии и детского здоровья при Детском и семейном исследовательском институте в Ванкувере. Известен исследованиями последствий эпизиотомии.

Во время обучения в Стэнфордском университете д-р Кляйн взял полуторалетний академ. отпуск, который провёл в Эфиопии, работая в детской больнице при перинатальном центре, где он имел возможность присутствовать на естественных родах без эпизиотомий. По возвращении в Стэнфорд, он имел опыт присутствия на 200 таких родах, и он знал, что то, чему его учили в университете, неверно.

К тому моменту уже существовали международные исследования, которые доказывали неэффективность эпизиотомии, однако в учебниках было написано противоположное. Проблема с этими исследованиями была в том, что они были сделаны не в Северной Америке, их вели акушерки и они были про медиалатеральные эпизиотомии, которые обычно не практикуются в Северной Америке. Поэтому д-р Кляйн понимал, что результаты этих исследований не будут приняты в США и Канаде и решил провести большое исследование под контролем акушеров-гинекологов.

В зависимости от врача, процент эпизиотомий в его практике может быть всего 3-4%. Личный показатель д-ра Кляйна — 0% в первых родах и около 0% в последующих родах.

По результатам исследований, вот что стало очевидно о преимуществах эпизиотомии (для матери):

  1. Предотвращение сильных разрывов — идущих по или даже сквозь мышечную ткань ректума и иногда даже сквозь сам ректальный канал. На деле 52 из 1000 женщин, участвовавших в исследовании, имели такие разрывы при проведении эпизиотомии. Лишь одна женщина имела такой разрыв без эпизиотомии. Это говорит о причинно-следственной связи между эпизиотомией и такими сильнейшими разрывами
  2. Боль от естественных разрывов меньше, чем о эпизиотомии. Сама по себе эпизиотомия — это по сути разрыв второй степени. Больнее всего было тем женщинам, у которых разрез от эпизиотомии спровоцировал дальнейшие разрывы третьей-четвёртой степени. Такое соотношение болезненности сохраняется и через 3 месяца после родов. Функционирование мышц тазового дна измерялось с помощью прибора наподобие тампона, который фиксировал интенсивность схваток (электромиографическая перинеометрия, или «кегелеметрия», шутит д-р Кляйн).
  3. МТД без эпизиотомии значительно сильнее. Восстановление сексуальной жизни быстрее без эпизиотомии.
  4. Боль при половом акте меньше у женщин без эпизиотомии. Если вы знаете, что такое порез пальца о бумагу, вы знаете, как это больно. То же самое эпизиотомия — это прямой разрез.
  5. Теория, стоящая за эпизиотомией, убеждает нас в том, что прямой разрез легче заживает, чем самопроизвольный разрыв. На самом деле это не так.

О преимуществах для ребёнка:

  1. Классическая теория говорит, что эпизиотомия избавляет малыша от лишнего давления на голову. На самом деле это не подкреплено никакими исследованиями. По мнению д-ра Кляйна, если абсолютно необходимо ускорить рождение ребёнка, то допустимо делать эпизиотомию — это одно из показаний.
  2. Эпизиотомия позволяет выиграть примерно одну схватку — это минут 5. Если это важно не ждать эти 5 минут, то да. Но в 90% случаев это совершенно неоправданно.

Почему же эпизиотомия так распространена, даже несмотря на рекомендации Американского колледжа акушеров-гинекологов (ACOG)? Невозможно залезть в чужие головы и понять, почему они это делают. Несомненно, новое поколение акушеров-гинекологов не делает эпизиотомии рутинно. Те, кто это делают, делают это, потому что их так учили, и у них нет опыта ведения родов без эпизиотомий. Так что ждём их ухода на пенсию:) В Канаде средний показатель по стране 12%, но вообще эти данные малоинтересны, т. к. эпизиотомию почти не делают рутинно, так что никто об этом просто не задумывается. Во время проведения этого исследования средний показатель в Северной Америке был 63%!

Как строить разговор с врачом, чтобы удостовериться, что он не сделает ненужную эпизиотомию роженице? Это фундаментальный вопрос. Дело не в одной только эпизиотомии — дело в целостном подходе к родам. Исследование д-ра Кляйна показало, что те врачи, кто продолжает делать рутинные эпизиотомии, имеют также высокие показатели кесаревых сечений, высокие показатели стимуляций, высокие показатели наложения щипцов. Нужно понимать философию врача. А понять это можно только задавая прямые вопросы о статистике этого врача.

Если врач отвечает что-то вроде «Это моя работа, я не буду делать ничего из того, что не будет необходимо. Доверься мне, милочка, я сделаю всё как надо», можно составить себе предельно ясную картину о мировоззрении этого врача. Такой ответ означает только, что вы не сможете поменять стратегию поведения этого человека, и можно только надеяться, что вы поменяете врача. Нужно озаботиться этим заранее и чётко озвучить врачу, что женщина хочет избежать эпизиотомии практически всеми возможными способами. Что она осведомлена, что естественные разрывы могут иметь место примерно в половине случаев и что её это не волнует. Но самое главное, что она должна сказать — «если я порвусь, я не буду считать вас виноватым, вы прекрасно всё зашьёте». Если же у женщины в родовом плане прописано «не делать эпизиотомию», а рука врача тянется за ножницами, муж или доула могут напомнить врачу о желании женщины и о том, что это было ранее оговорено.

В Британской Колумбии процент домашних родов с акушерками составляет 16%, в сравнении с 5% 5-6 лет назад. В других провинциях рост не настолько велик, но стабилен, так как много государственных ресурсов затрачивается на подготовку акушерок. В домашних родах, разумеется, эпизиотомия не практикуется рутинно. В США процент госпитальных родов до сих пор составляет больше 90%.

Как Канаде удалось так поднять процент домашних родов? Фундаментальный вопрос — верите ли вы в то, что домашние роды безопасны? В Канаде на акушерку учатся 4 года в университете, и это акушерки полностью интегрированы в систему. Интеграция здесь — ключевое слово. Чтобы понять что-то, надо это изучать. Д-р Кляйн участвовал в исследовании, в котором в течение пяти лет изучались все случаи домашних родов в провинции. По результатам оказалось, что домашние роды были так же успешны или даже успешнее, чем госпитальные роды с теми же акушерками. В провинции Онтарио было проведено 2 больших исследования с аналогичными результатами.

На основании этих новых данных, Колледж врачей общей практики и хирургов отозвал свой запрет на присутствие врача на домашних родах. Врачи не рвутся на домашние роды, однако, если акушерке понадобится помощь второго медицинского специалиста, врач обязан приехать и у него не будет проблем с Колледжем.

В этом большая разница с США. Там домашние роды в полном хаосе. ACOG активно выступает против и игнорирует все данные исследований. В штате Орегон было проведено одно кошмарное исследование с очень маленькой выборкой, в рамках очень смазанной системы, и опубликовано в журнале «Новая Англия». На деле непонятно, кто в нём присутствовал на домашних родах, а кто нет, у некоторых женщин не было адекватной дородовой подготовки, большое число из приведённых там родов могло быть спонтанными.

В США домашние роды не интегрированы в систему. Женщине в США непросто узнать, безопасны домашние роды или нет. Она может спросить свою акушерку, будет ли у той поддержка больницы, в случае если ей понадобится транспортировать роженицу туда.

До сих пор распространён миф, что если используется вакуумная экстракция или накладываются щипцы, эпизиотомия обязательна. Это неправда! Есть прекрасные исследования, позволившие снизить уровень травматизации женщины, как только эти понятия были разведены.

Показания для эпизиотомии:

  • ребёнок показывает признаки дистресса, и роды ДЕЙСТВИТЕЛЬНО нужно ускорить;
  • очень крупный малыш, у мамы ну совсем не получается родить головку.

Если женщина приходит к врачу с очень подробным и детальным родовым планом, это всегда означает одно — она не доверяет врачу. Как правило, это бывает, когда между врачом и пациентом нет налаженных доверительных отношений. Д-р Кляйн всегда адресует это в общении с женщиной и предлагает ей поговорить о том, насколько она доверяет ему в том, что он будет учтив и внимателен к её пожеланиям, к её видению родов. Обычно женщина плачет или вздыхает с облегчением, видя, что её слышат и понимают её тревогу. Доверие и контроль.

Подготовила Екатерина Марипоса, доула АПД